市人民政府辦公室印發六盤水市關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知

  發布時間: 2022-07-12 14:09 字體:[]
索引號 000014349/2022-2608996 成文日期 2022-07-12
文號 發布時間 2022-07-12
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名稱 市人民政府辦公室印發六盤水市關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知
政策解讀 文字解讀:《六盤水市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》
政策解讀 圖片解讀:《六盤水市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》

各市、特區、區人民政府,六盤水高新區管委會,有關部門,省屬駐市有關單位:

經市人民政府同意,現將《六盤水市關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施方案》印發給你們,請認真抓好貫徹落實。

(此件公開發布)

六盤水市關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施方案

按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔202114號)和《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(黔府辦發〔202127號)有關要求,為進一步發揮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)統籌共濟功能,切實減輕職工醫保參保人員門診醫療費用負擔,結合我市實際,制定實施方案。

一、工作目標

2023年底,按照保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜、政策均衡的基本原則,建立健全市職工醫保普通門診保障制度;慢性和特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q慢特?。?/span>門診保障制度更加完善,政策范圍內支付比例保持在75%左右;在職職工和退休人員個人賬戶劃入標準達到國家、省政策要求;持續加強醫?;鸨O管,醫?;鹗褂眯蔬M一步提高。

二、重點任務

(一)建立健全普通門診統籌保障機制。將職工醫保參保人員普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍,職工在醫保定點醫療機構就診的,年度起付標準確定為150元。根據不同醫療機構級別設置梯度支付比例,一級及以下醫療機構(包括社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室等)、二級醫療機構、三級醫療機構政策范圍內支付比例分別為70%、60%、50%,退休人員支付比例高于在職職工5個百分點,年度最高支付限額為2000元,以后隨經濟社會發展和醫保基金運行情況適時調整。

(二)優化完善慢病門診保障制度。根據省級統一部署逐步擴大慢特病門診病種范圍,并執行全省規范統一的慢特病病種名稱、辦理標準和待遇政策。參保人員慢特病門診資格由其自主選定一家市內二級(含)以上慢特病門診定點(協議)醫療機構進行認定,認定后的慢特病患者可以在省內慢特病門診定點(協議)醫療機構就醫,在省外可以選擇不超過2家定點醫療機構門診就醫,具有傳染性的慢特病患者按規定選擇傳染病防治定點醫療機構就醫,同時簡化辦理手續和流程,更好滿足參保人員醫療需求。

(三)延伸拓展門診保障形式。按照國家和省雙通道管理要求,在嚴格定點、保障供應、規范使用、強化監管的基礎上,運用省級處方流轉平臺,對納入雙通道管理目錄的藥品在定點零售藥店和定點醫療機構實行統一的報銷政策,增加藥品供應渠道和患者用藥選擇,為參?;颊哔徦幪峁└颖憬?、可及的服務。落實互聯網+醫療服務和醫保支付政策,探索將符合條件的互聯網+醫療服務納入保障范圍。加大醫保電子憑證推廣應用,以醫保電子憑證為入口,推進移動支付”“診間結算,優化就醫流程,突出應用導向,強化服務支撐功能,推進醫療保障公共服務均等可及。

(四)改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶,計入標準為本人參保繳費基數的2%。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶構成為個人繳納的基本醫療保險費計入和其他劃入資金。退休人員累計繳費年限符合《省醫保局關于統一職工基本醫療保險繳費年限有關事宜的通知》(黔醫保發〔202185號)規定的,退休人員個人賬戶由統籌基金劃入,劃入標準為省人力資源社會保障廳和省統計局向社會發布的六盤水市上一年度基本養老金水平的3%。退休職工個人賬戶構成為每年按養老金水平劃入資金和其他劃入資金。調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金主要用于建立普通門診統籌保障機制,提高參保人員門診待遇。

(五)規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用??梢杂糜谥Ц秴⒈H藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶可以在實現聯網結算的定點醫藥機構直接共濟使用,定點醫藥機構不具備直接共濟使用條件的,參保人員可憑有關結算票據到醫保經辦機構申請個人賬戶支付。根據省級統一部署做好個人賬戶用于配偶、父母、子女在省內及省外參加城鄉居民基本醫療保險,以及與基本醫保緊密銜接的普惠性短期商業健康保險等個人繳費。探索退休人員可使用個人賬戶繳納大額醫療保險工作。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。進一步加強個人賬戶使用管理,做好收支信息統計。

(六)完善與門診共濟保障相適應的付費機制。探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手,對基層醫療服務實行按人頭付費,切實落實慢病門診管理服務要求。對日間手術及符合條件的門診慢特病病種,推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。對不宜打包付費的門診費用,實行按項目付費。依據國家醫保藥品支付標準政策,引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

(七)提高基金使用效率。建立個人賬戶全流程動態管理機制,加強個人賬戶使用、結算等環節的審核。建立健全醫?;鸢踩揽貦C制,嚴厲打擊欺詐騙保行為,強化對醫療行為和醫療費用的監管。加強門診就醫服務管理,健全醫療服務監控、分析和考核體系,引導定點醫療機構規范提供診療服務。擴大門診費用異地就醫直接結算范圍,符合條件的職工醫保參保人員可在聯網定點醫療機構實現普通門診費用跨省直接結算,逐步將更多門診慢特病的相關治療費用納入異地就醫直接結算范圍。協同推動基層醫療服務體系建設,完善家庭醫生簽約服務,支持基層醫療機構做好日常慢性病管理和常見病診治。落實慢特病參?;颊叱S盟幤烽L期處方管理,支持鼓勵基層醫療機構開具長期處方。

三、組織實施

(一)強化組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容,涉及面廣、關注度高、改革任務重,涉及廣大參保人員切身利益,政策性和技術性強。市縣兩級醫保、財政、衛生健康、稅務等部門要加強配合協作,研究和協調解決改革工作中的重大問題,確保各項改革政策措施落到實處。

(二)加強宣傳引導。市醫保局要會同其他市有關部門和各市(特區、區)人民政府廣泛開展宣傳,全面準確解讀政策,合理引導預期。充分利用各種宣傳渠道,優化宣傳形式,豐富宣傳內容,提升宣傳效果,充分發揮醫保經辦服務窗口、基層醫保經辦網點、定點醫藥機構優勢,及時、準確提供政策解釋和引導。建立輿情監測和處置機制,積極主動回應社會關切,營造良好輿論氛圍。

(三)穩妥有序推進。本實施方案各項工作嚴格按照時間節點推進,202291日起,啟動個人賬戶家庭共濟使用,202311日起,調整普通門診報銷政策、優化完善慢特病門診保障制度、調整個人賬戶計入政策,202312月底前全面完成工作任務。各市(特區、區)人民政府、各相關部門要認真落實職工基本醫療保險門診共濟保障實施工作,確保參保人員待遇平穩過渡。方案在實施過程中,可根據運行情況,結合實際適時進行調整。本方案實施后涉及職工醫保個人賬戶計入辦法與本方案不一致的,以本方案為準。今后國家、省出臺新規定的,從其規定。


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