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文字解讀:《六盤水市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》
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索 引 號: 000014349/2022-2636380 信息分類:
發布機構: 生成日期: 2022-07-14 11:08:47
文  號: 是否有效:
名  稱: 文字解讀:《六盤水市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》

日,六盤水市人民政府辦公室印發了《六盤水市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》(以下簡稱《實施方案》),相關內容解讀如下:

一、政策出臺背景

我市現行的醫保制度是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式,統籌基金保障住院和門診大病,個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。隨著社會經濟的發展,老百姓需求的提高,個人賬戶的局限性也逐步凸顯,主要問題是保障功能不足,共濟性不夠,減輕醫藥負擔效果不明顯,有病的不夠用,沒病的不能用。建立職工醫保門診共濟保障機制,目的是強化互助共濟,盤活個人賬戶基金,提出調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金主要用于建立普通門診統籌保障機制,提高參保人員門診待遇。

二、主要內容解讀

(一)門診共濟指的是什么?

門診共濟有兩重含義,一是統籌共濟?,F在實施的門診共濟最重要的改變就是發揮統籌基金的共濟作用,參保職工在定點醫療機構發生的符合醫保政策范圍內的普通門診費用進行報銷。二是賬戶共濟。實施門診共濟后,參保職工個人賬戶可以由配偶、子女、父母共濟使用。

(二)門診共濟保障機制何時實施?

202291日起,啟動個人賬戶家庭共濟使用,參保人員個人賬戶即可由配偶、子女、父母共濟使用;

202311日起,調整普通門診報銷政策,參保人員既可享受更高的門診報銷待遇;擴大就診慢特病門診定點(協議)醫療機構范圍,參保人員即可享受更便捷的慢特病門診服務;改進個人賬戶計入政策,參保人員個人賬戶劃入資金隨政策調整而發生變化。

(三)門診共濟實施后,參保職工待遇有哪些主要變化?

1.提高了普通門診報銷待遇

統籌基金年度最高支付限額由600元提高到2000元,保障了小病小痛門診就醫費用。年度起付標準確定為150元。調整政策范圍內支付比例:一級及以下醫療機構達到70,二級醫療機構達到60%,三級醫療機構達到50。對于退休職工,給予傾斜政策,在同級別醫療機構支付比例高于在職職工5個百分點。

2.優化完善了慢特病門診保障制度

根據省級統一部署逐步擴大慢特病門診病種范圍,擴大慢特病門診定點(協議)醫療機構就醫范圍,參保人員可自主選擇一家市內二級及以上的醫療機構進行資格認定,認定后可在省內慢特病門診定點(協議)醫療機構就醫,也可在省外選擇不超過2家定點醫療機構門診就醫。

3.擴大了個人賬戶支付范圍

個人賬戶家庭共濟使用,參保人員的配偶、父母、子女間個人賬戶可共濟使用。并明確逐步開展個人賬戶用于配偶、父母、子女在省內及省外參加城鄉居民基本醫療保險,以及與基本醫保緊密銜接的普惠性短期商業健康保險等的個人繳費,探索退休人員可使用個人賬戶繳納大額醫療保險。

4.改進了個人賬戶計入辦法

在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶,計入標準為本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金劃入,劃入標準為省人力資源社會保障廳和省統計局向社會發布的六盤水市上一年度基本養老金水平的3%。調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金主要用于建立普通門診統籌保障機制,提高參保人員門診待遇。

(四)哪些人能享受普通門診統籌保障待遇?

職工醫保參保人員(包括靈活就業人員身份參保)普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。

(五)個人賬戶不能使用于哪些方面?

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

(六)職工辦理有《門診慢特病醫療證》,還能享受門診統籌待遇嗎?

能。符合慢特病政策規定的費用按慢特病待遇報銷,享受慢特病報銷額度。不符合慢特病政策規定的門診就醫費用納入普通門診統籌報銷,202311日起享受普通門診統籌報銷額度為每人每年2000元。

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圖解

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